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 La Lympho-Fluoroscopie ou l’imagerie en fluorescence des vaisseaux lymphatiques au moyen du Vert d’Indocyanine (en abrégé, l’ICG) ?

 

La Lympho-Fluoroscopie ou imagerie en fluorescence des vaisseaux (et des ganglions) lymphatiques après injection intra-tissulaire (IT), sous-cutanée (SC) ou intradermique (ID) de Vert d’Indocyanine (en anglais, Indocyanin Green, abrégé en ICG) est une technique d‘introduction relativement récente (1999 pour l’imagerie des « ganglions sentinelles » et 2007 pour l’imagerie des vaisseaux lymphatiques dans les oedèmes) (1,2).

Le Vert d’Indocyanine est une molécule de très petit poids moléculaire (776 Daltons) bien connue du monde médical depuis plus 50 ans. Injectée dans le sang, elle se lie aux protéines et aux lipides et sa partie libre est (rapidement) éliminée au niveau du foie. Eclairée-« excitée » par une lumière ou un laser (des photons) de longueur d’onde adéquate (de 780 à 807 nm), elle ré-émet (phénomène de « flluorescence ») un signal lumineux (des photons) dans une longueur d’onde plus élevée qui peut être détecté au moyen de caméras adaptées. Après injection intra-veineuse, elle est ainsi quotidiennement utilisée par les ophtalmologues pour visualiser les vaisseaux du fond de l’œil, par les chirurgiens plasticiens pour s’assurer de la bonne vascularisation de leurs greffons tissulaires, par les hépatologues pour étudier la fonction hépatique.  

Après injection intra-tissulaire (IT), sous-cutanée (SC) ou intradermique (ID), l’ICG peut pénétrer très rapidement dans les vaisseaux lymphatiques et en permettre la visualisation de même que des ganglions qui les terminent. Alternative aux techniques isotopiques et au bleu de méthylène (un « colorant vital » qui présente un risque de réaction allergique dans un cas sur 100, soit 100 fois plus fréquemment qu’avec l’ICG), la lympho-fluoroscopie a été surtout développée par les japonais pour l’imagerie des « ganglions sentinelles » et pour l’imagerie des vaisseaux lymphatiques dans les oedèmes) (1,2).

Cette technique est séduisante mais doit être considérée avec précautions et avec un esprit critique.

De par son principe même, la lympho-fluoroscopie avec l’ICG ne permet la visualisation que des structures lymphatiques superficielles (en dessous de 10, de 15 mm maximum, les photons excitants sont absorbés ou atténués de même que ceux qui sont ré-émis) (alors que les techniques isotopiques –lympho-scintigraphiques- peuvent montrer des ganglions enfouis dans la profondeur d’un membre, dans un creux axillaire, dans l’abdomen ou le thorax).

La lymphofluoroscopie permet certaines approches fines du système lymphatique. Couplée à un microscope, elle permet d’étudier les lymphatiques initiaux, le réseau des premiers lymphatiques collecteurs et d’en évaluer la pression interne (3). Au moyen de caméras adhoc, elle permet de mesurer la vitesse du flux dans les vaisseaux lymphatiques, leurs rythmes de contraction et leur pression d’occlusion.

Cette technique a néanmoins ses limites quand l’ICG libre est utilisée et celles-ci peuvent être résumées dans la question (qui n’a pas reçu de réponse claire) : « Que voit-on en définitive ? ». L’imagerie en fluorescence est un technique jeune encore dont tous les paramètres l’influençant ne sont pas encore bien connus. Plus fondamentalement, l’ICG injectée en sous-cutanée ou intradermique peut –vu son très petit poids moléculaire- diffuser très rapidement dans les tissus et les lymphatiques comme de l’eau : elle peut alors être vue comme un traceur de «l’eau lymphatique». Mais de par ses caractéristiques, elle se lie –comme dans le sang- très probablement aux protéines et lipides de l’interstitium tissulaire (et ces liaisons modifient clairement ses caractéristiques de fluorescence). Dans les vaisseaux lymphatiques, seront donc ainsi vus de l’ICG libre et de l’ICG liée en proportions probablement variables au cours du temps mais surtout aux caractéristiques et capacités de migration différentes. Une quantification de l’ICG est possible mais difficile et ne donne donc que des informations d’interprétations douteuses (à l’opposé des techniques isotopiques). Le problème est rendu plus ardu par le fait que l’ICG peut probablement aussi se coller aux parois cellulaires des vaisseaux lymphatiques et/ou y être incorporée, expliquant que des vaisseaux restent visualisables parfois plusieurs jours après l’injection de la molécule.

Néanmoins, le problème principal que pose l’utilisation de cette molécule tient au manque de données quant à sa toxicité potentielle pour les tissus dans lesquels elle est injectée, pour les vaisseaux lymphatiques dans lesquels elle transite et dans les ganglions lymphatiques dans lesquels elle s’accumule. Il n’existe ainsi que deux travaux qui arrivent à des conclusions opposées quant à ses effets sur la contractilité vasculaire lymphatique, l’un concluant à une absence d’effet (5) et l’autre à une diminution de la contractilité vasculaire lymphatique en présence d’ICG (4). Au niveau du site injecté, l’on sait –sans autre précisions- que la molécule peut y être détectée jusqu’à plusieurs semaines après son injection. Si a priori sa toxicité potentielle est probablement limitée quand elle est injectée dans un réseau lymphatique sain (comme dans l’imagerie des ganglions sentinelles), qu’en est-il quand elle injectée dans un réseau lymphatique anormal et/ou aux capacités d’élimination altérées ? La question devient à notre avis d’autant plus cruciale quand sa facilité d’usage peut inciter certains à l’utiliser de manière répétée. Il doit ainsi enfin être précisé que l’ICG n’est -au stade actuel- approuvée, officiellement autorisée, ni par la Food and Drug Agency américaine ni par son équivalent européen, pour son injection à visée lymphatique. Son usage actuel dans ce domaine d’application n’est donc normalement autorisé que dans le cadre d’études cliniques et/ou « off label » sous la seule responsabilité des médecins utilisateurs.

En conclusion, la lymphofluoroscopie ou imagerie en fluorescence du système lymphatique au moyen de l’ICG est donc une technique certainement fascinante mais qui ne devrait –dans l’état des connaissances actuelles- pouvoir être utilisée que par des équipes médicales autorisées et dans des approches « mesurées » et bien comprises.

 

 

Prof. Pierre Bourgeois (27/05/2016)