BESL | Informations scientifiques

Nous avons lu un protocole d’étude clinique (1) publié récemment dans l’European Journal of Obstetric Gynecology and Reproductive Biology.

En bref…

Nous avons l√† un protocole d‚Äô√©tude qui veut comparer un DLM ¬ę¬†placebo¬†¬Ľ √† un DLM dit ¬ę¬†traditionnel¬†¬Ľ et √† un DLM ¬ę¬†nouveau¬†¬Ľ et ¬ę¬†fluoro-guid√©¬†¬Ľ

MAIS

  • la couverture humaine de sa r√©alisation appara√ģt incompl√®te,
  • les mesures volum√©triques sont faites avec un syst√®me non valid√© sur lesquels peu de donn√©es sont disponibles,
  • l‚Äôapproche ¬ę¬†guid√©e¬†¬Ľ est bas√©e sur une technique d‚Äôimagerie du syst√®me lymphatique incompl√®te (qui n‚Äôen montre que les aspects les plus superficiels), r√©alis√©e hors contr√īle m√©dical sp√©cialis√©, non valid√©e entre leurs mains et aux risques potentiels pour les participantes inconnus,

MAIS SURTOUT

A)

Nous avons un DLM pr√©sent√© comme ¬ę¬†traditionnel¬†¬Ľ que les auteurs se proposent d‚Äô√©liminer de la th√©rapie d√©congestive complexe (voir plus loin les cons√©quences alors de leur √©tude) si n‚Äôapportant rien p/r √† leur groupe ¬ę¬†placebo¬†¬Ľ‚Ķ mais¬†ce DLM¬†"traditionnel"¬†ne correspond pas √† ce qui est pratiqu√© par ailleurs.

  • les auteurs sont impr√©cis dans leur d√©finition d‚Äôun MLD ¬ę¬†traditionnel¬†¬Ľ (Vodder¬†? Leduc¬†? Foeldi¬†?),
  • la description de ce DLM ¬ę¬†traditionnel¬†¬Ľ par les auteurs est incompl√®te¬†: les manŇďuvres de r√©sorption y sont ainsi NON cit√©es comme faisant partie des DLM ¬ę¬†traditionnels¬†¬Ľ (alors qu‚Äôelle fait ainsi partie de la m√©thode Leduc) mais les auteurs reprennent par contre √† leur compte cette manŇďuvre pour le cadre de leur DLM ¬ę¬†fluoro-guid√©¬†¬Ľ,
  • les bandages ¬ę¬†multi-couches¬†¬Ľ cit√©s par les auteurs de l‚Äô√©tude sont r√©alis√©s avec un mat√©riel (le coton et √† l‚Äô√©paisseur non pr√©cis√©e) qui n‚Äôest √©galement et par exemple pas celui utilis√© ainsi par l‚Äô√©cole Leduc ¬ę¬†traditionnelle¬†¬Ľ,

Cette √©tude se propose donc de comparer au mieux leur technique (leur ¬ę¬†poire¬†¬Ľ, supposant que leur ¬ę¬†fruit¬†¬Ľ soit diff√©rent des autres) √† une technique ¬ę¬†traditionnelle¬†¬Ľ (une ¬ę¬†pomme¬†¬Ľ de nature impr√©cise‚Ķ mais) singuli√®rement d√©vitamin√©e qui n‚Äôest pas celle pr√īn√©e et pratiqu√©e par de nombreux kin√©s.

B)

Les auteurs ajoutent aussi √† leur DLM (qui n‚Äôest pas le ¬ę¬†traditionnel¬†¬Ľ) un guidage lympho-fluoroscopique de leurs gestes ET posent en m√™me temps la question de l‚Äôint√©r√™t de ce guidage‚Ķ qui ne serait utile selon eux que si le r√©sultat de leur DLM fluoroguid√© est sup√©rieur √† leur DLM traditionnel

Nous sommes donc devant deux variables dans leur groupe "interventionnel", "leur" MLD (différent du MLD traditionnel) ET la lympho-fluoroscopie qui dirige leur MLD (alors que le MLD "traditionnel" est fait à l’aveugle).

La question devient alors, s‚Äôil y a une diff√©rence entre leur groupe interventionnel et leur groupe placebo ou le groupe ¬ę¬†traditionnel¬†¬Ľ, le b√©n√©fice est li√© √† quoi¬†: √† leur DLM OU √† l‚Äôutilisation de la lympho-fluoro¬†? (voir commentaire 1)

En fait, leur étude peut être résumée comme suit :

DLMBelg + Fluorog ¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† >¬†? = < ¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† DLM ‚Äútrad‚Ä̬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† ¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† >¬†?= ¬†¬†¬†¬†¬† DLM ‚ÄúPlacebo‚ÄĚ

                                                                  (aveugle)                                           (aveugle)

                A                                                      B                                                       C

Avec les Résultats et implications possibles suivantes (considérant les buts avoués des auteurs dans leur discussion ; voir commentaire 1) :

                A > B = C ==> DLMBelg+fluoro sont remboursés et le DLM trad ne l’est plus…

                A > B > C et A > C ==> DLMBelg, fluoro ET DLM trad sont remboursés ?

                A = B > C et A > C ==> DLMBelg ET DLM trad sont remboursés mais pas la fluoro

Mais¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† DLM ‚Äútrad‚ÄĚ =/= DLM ‚ÄúLeduc‚Ä̬†¬†¬† (1)¬†

Plus correct e√Ľt √©t√© une √©tude en minimum les 4 bras ci-dessous qui e√Ľt r√©v√©l√© l‚Äôapport r√©el de la lympho-fluoro versus du ¬ę¬†nouveau¬†¬Ľ drainage selon les auteurs

DLMBelg + Fluorog ¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† >¬†? = < DLMBelg¬†¬†¬† >¬†? = < ¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† DLM ‚Äútrad‚ÄĚ ¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† >¬†?= ¬†¬†¬†¬†¬† DLM ‚ÄúPlacebo‚ÄĚ

                                               (aveugle)                            (aveugle)                            (aveugle)

                A                                 D                                         B                                           C

Avec les Résultats et implications possibles suivantes (considérant les buts avoués des auteurs dans leur discussion ; voir commentaire 1) :

                A > D > B = C ==> DLMBelg+fluoro sont remboursés et le DLM seul (trad) ne l’est plus…

                A > D = B > C et A > C ==> DLMBelg+fluoro ou DLM (qq ils soit) seul sont remboursés

                A = D = B > C et A > C ==> tous les DLM sont remboursés mais pas la fluoro

                A = D = B = C ==> aucun DLM n’est remboursé ni la fluoro

Ou tenant compte de (1), il e√Ľt √©t√© dans le chef de ces auteurs plus honn√™te de se comparer uniquement √† eux-m√™mes¬†

DLMBelg + Fluorog ¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† >¬†? = < ¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† DLMBelg¬†¬†¬† >¬†? = < ¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† >¬†?= ¬†¬†¬†¬†¬† DLM ‚ÄúPlacebo‚ÄĚ

                                                                           (aveugle)                               (aveugle)

                A                                                              D                                             C

Bref, nous avons une étude mal "ficelée" qu'il sera difficile aux auteurs de défendre et dont il est regrettable que des patientes y aient déjà été incluses (cette étude a débuté en 02/2017...). 

En détails,

Les auteurs y présentent ce qu’ils veulent faire sans y donner de résultats. Le procédé n’est pas inhabituel surtout quand il s’agit d’un travail aussi complexe que celui que ses auteurs se proposent de réaliser. Un avantage futur (recrutement lancé 02/2016) de cette pré publication du protocole est potentiellement d’en éviter la répétition in extenso (la ré introduction) par les auteurs quand ils en publieront les résultats (le protocole avec matériel et méthode devient ainsi une simple ligne parmi les références et les lecteurs  et critiques potentiels de ces résultats sont invités à aller relire le texte extenso). Cette dissociation des résultats du protocole de départ a néanmoins différents effets pervers. Il peut amener le lecteur à ne considérer que les résultats sans exercer son esprit critique sur la méthode et si de premiers résultats partiels reviennent positifs à étendre aux autres résultats une première présomption favorable.

La lecture du protocole de cette √©tude fait n√©anmoins appara√ģtre diff√©rents probl√®mes et appellent diff√©rentes critiques portant tant sur ses aspects pratiques que sur ses bases.

La plus importante critique tient (si l’on s’en tient à la lettre du protocole) dans le fait que les auteurs et acteurs cités et impliqués dans cette étude n’en couvrent que partiellement la réalisation. Ainsi,

-le suivi des patientes est assur√© par 3 ¬ę¬†clinical assessors¬†¬Ľ appartenant √† 3 institutions diff√©rentes mais la 4√®me cens√©e recruter un quart de la population pr√©vue (et non list√©e dans leur d√©p√īt de 11/2015 dans la base de donn√©es des Clinical Trials Gov) n‚Äôest pas repr√©sent√©e posant la question de la qualit√© de l‚Äô√©valuation de ces r√©sultats (ref 2)

-cette même institution ne se voit également pas attribuer de PT ou de chirurgien (ref 3) qui soit responsable de la réalisation des lymphofluoroscopies ICG questionnant là aussi les résultats en ce domaine

-enfin, les interventions physiothérapeutiques mentionnent pour le centre César de Paepe des personnes qui n’y apparaissent pas rattachées et qui n’y ont aucune existence officielle (ref 4).

En bref, nous avons l√† un protocole d‚Äô√©tude dont la couverture humaine de sa r√©alisation appara√ģt, au mieux, ¬ę¬†incompl√®te¬†¬Ľ.

Cette √©tude se propose de comparer 3 groupes de 67 patientes, un groupe dit de ¬ę¬†MLD placebo¬†¬Ľ, un groupe avec MLD dit ¬ę¬†traditionnel¬†¬Ľ et un groupe interventionnel avec MLD ¬ę¬†nouveau¬†¬Ľ guid√© par lymphofluoroscopie. Le contenu de ces groupes soul√®ve toutefois nos questions et critiques¬†:

-le ¬ę¬†MLD placebo¬†¬Ľ consiste en de simples exercices de relaxation musculaire sans intervention manuelle du physioth√©rapeute autre que des mouvements transversaux. Dire qu‚Äôil s‚Äôagit de Manual Lymphatic Drainage devient alors intellectuellement et scientifiquement malhonn√™te vis-√†-vis du patient.

-Ce groupe ¬ę¬†placebo¬†¬Ľ pose aussi la question de la couverture financi√®re de cette √©tude dans ce domaine. En effet, si les interventions physioth√©rapeutiques dans les 2 autres groupes peuvent rentrer dans les conditions de remboursement de l‚ÄôINAMI, ce n‚Äôest pas le cas de ce groupe. Crument dit¬†: cette √©tude va-t-elle √™tre pay√©e par l‚ÄôINAMI¬†?

-le groupe avec MLD dit ¬ę¬†traditionnel¬†¬Ľ pose aussi question. Les auteurs y d√©crivent en effet des gestes dont on se demande √† quelle √©cole ils appartiennent. Ce MLD ¬ę¬†traditionnel¬†¬Ľ est celui de quelle √©cole¬†: Vodder¬†? Leduc¬†? Foeldi¬†?

-l‚Äôimpr√©cision sur le sujet appara√ģt d‚Äôautant plus troublante que la manŇďuvre dite de ¬ę¬†r√©sorption¬†¬Ľ (dont l‚Äôefficacit√© est d√©montr√©e) n‚Äôest pas cit√©e pratiqu√©e pour leur groupe ¬ę¬†traditionnel¬†¬Ľ (elle fait pourtant partie de la technique Leduc) et n‚Äôappara√ģt que pour le groupe ¬ę¬†interventionnel¬†¬Ľ,

-Enfin, les bandages th√©rapeutiques utilis√©s par les auteurs posent aussi question. Les auteurs pr√©cisent en effet utiliser une √©paisseur (non pr√©cis√©e) de coton l√† o√Ļ √† notre connaissance l‚Äô√©cole Leduc par exemple recommande des bandes de caoutchouc mousse‚Ķ Cette √©paisseur de coton a-t-elle un effet √©quivalent, sup√©rieur ou moindre¬†? Faute de r√©ponse donn√©e √† cette question, on se trouve l√† aussi devant un protocole difficilement comparable √† la pratique de nombreux PT qu‚Äôelle se propose √©ventuellement de remplacer.

En bref, cette √©tude se propose de comparer au mieux une ¬ę¬†poire¬†¬Ľ (supposant que leur ¬ę¬†fruit¬†¬Ľ soit diff√©rent des autres) √† une ¬ę¬†pomme¬†¬Ľ‚Ķ et encore √† une ¬ę¬†pomme¬†¬Ľ d√©vitamin√©e qui n‚Äôest pas celle pr√īn√©e et pratiqu√©e par de nombreux kin√©s (leur ¬ę¬†poire¬†¬Ľ √©tant potentiellement d√©vitamin√©e au vu du dernier point ci-dessus). Le r√©sultat de leur √©tude si n√©gatif n‚Äôinvalidera que leur technique de DLM et s‚Äôil est positif ne pourra √™tre dit sup√©rieur aux techniques dites traditionnelles effectivement pratiqu√©es.

Plus fondamentalement 

Leur imagerie fluoroscopique des vaisseaux lymphatiques n‚Äôest pas √©tay√©e quant √† sa reproductibilit√©. La toxicit√© potentielle du produit utilis√© sur les vaisseaux lymphatiques reste √©galement questionn√©e (et nous posons la question de l‚Äôinformation des patientes sur cet aspect de toxicit√© potentielle et non √©tablie de l‚ÄėICG qui leur est inject√©e). Enfin, la Fluoroscopie des vaisseaux lymphatiques apr√®s injection d‚ÄôICG ne permet de visualiser que les vaisseaux et nŇďuds lymphatiques les plus superficiels. En soi, elle r√©pond certes √† l‚Äôattente de kin√©sith√©rapeutes limit√©s √† leurs ¬ę¬†gestes¬†¬Ľ mais elle est tout √† fait insuffisante d‚Äôun point de vue m√©dical‚Ķ dans le cadre d‚Äôun projet ambitieux qui e√Ľt de ce point de vue m√©rit√© d‚Äô√™tre mieux encadr√© et cadr√© (et la situation globale du syst√®me lymphatique de ces patientes mieux √©valu√©e). Sur ce point, les auteurs proposent donc une √©tude (et l‚Äôont d√©but√©e d√©j√† sur de nombreux patientes) avec une technique d‚Äôimagerie loin d‚Äô√™tre performante du point de vue m√©dical, non contr√īl√©e, non valid√©e entre leurs mains et aux risques potentiels pour les participantes qui restent inconnus.

La d√©marche des questions nous semble aussi inad√©quate. Les auteurs posent deux questions¬†: l‚Äôusage de la lympho-fluoroscopie pour guider le DLM est-il fond√© et augmente-t-il la diminution de volume dans le groupe avec DLM ainsi guid√© p/r au groupe ¬ę¬†traditionnel¬†¬Ľ et le MLD fluoro-guid√© (ou ¬ę¬†traditionnel¬†¬Ľ) est-il meilleur que leur ¬ę¬†placebo¬†¬Ľ¬†? Nous comprenons que de par leur formation, ils s‚Äôattachent √† la recherche de la d√©monstration d‚Äôun, de leur action th√©rapeutique mais d‚Äôun pont de vue m√©dical plus g√©n√©ral, les bonnes questions sur base de leur usage de la lympho-fluoroscopie dans le cadre de leur √©tude auraient plut√īt d√Ľ √™tre selon nous¬†:

- √† conclusion lymphofluroscopique √©quivalente, y-a-t-il r√©sultat diff√©rent entre les patientes soumises √† 3 DLM diff√©rents¬†? La randomisation n‚Äôest en effet pas men√©e sur base du r√©sultat de la lympho-fluoroscopie mais sur base d‚Äôun staging clinique discutable et d‚Äôun volume minimal de l‚ÄôŇďd√®me faible‚Ķ La randomisation est certes suppos√©e mener √† des groupes ¬ę¬†semblables¬†¬Ľ mais‚Ķ

- plus précisément, à différences volumiques relatives équivalentes et à conclusion lymphofluroscopique équivalente, y-a-t-il résultat différent entre les patientes soumises à 3 DLM différents ? 

Différents points pratiques soulèvent aussi problèmes ;

  1. une m√©thodologie tr√®s particuli√®re par immersion (diff√©rente de celle ¬ę¬†g√©n√©rale¬†¬Ľ pos√©e dans leur r√©f√©rence 20) pour laquelle aucun d√©tail ni aucune donn√©e la validant ne sont avanc√©es,
  2. une technique des volumes d√©riv√©s des p√©rim√©tries avec un appareillage sp√©cifique, le Perimeter (leur ref 20) (voir aussi remarque ci-apr√®s). Nous aimerions √™tre s√Ľrs que le Perimeter sera utilis√© dans les 4 centres de m√™me que leur syst√®me par immersion (il ne s‚Äôagit pas √† notre connaissance d‚Äôun syst√®me commercialis√©).
  3. les auteurs disent de ces deux techniques qu‚Äôelles ne sont pas interchangeables et leur usage syst√©matique (les deux techniques) ou altern√© (¬†?) (l‚Äôune puis l‚Äôautre) n‚Äôappara√ģt pas clairement de leur protocole.

Ce protocole appara√ģt aussi impr√©cis sur diff√©rents points¬†:

  1. Les mesures de circonférences du bras au moyen du Perimeter sont-elles faites avant tout traitement ou après le retrait des bandages thérapeutiques déjà appliqués pendant 30 min avant ou après DLM…
  2. Les p√©riodes durant lesquelles est appliqu√© le MLD (¬ę¬†Placebo¬†¬Ľ, ¬ę¬†traditionnel¬†¬Ľ ou ¬ę¬†fluoro-guid√©¬†¬Ľ) pendant les sessions de traitement intensif ne sont pas claires.

Ce protocole est donc basé sur des techniques de mesures particulières (pour leur but principal) et il est difficilement analysable et, si pas, non reproductible en l’état. Or tout travail scientifique se doit d’être clair, analysable et reproductible (voir commentaire 2).

1) Protocol of a randomised controlled trial regarding the effectiveness of fluoroscopy-guided manual lymph drainage for the treatment of breast cancer-related lymphoedema (EFforT-BCRL trial). De Vrieze T, Vos L, Gebruers N, Tjalma WAA, Thomis S, Neven P, Nevelsteen I, De Groef A, Vandermeeren L, Belgrado JP, Devoogdt N. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018 Feb;221:177-188. doi: 10.1016/j.ejogrb.2017.12.023. Epub 2017 Dec 16.

Commentaire 1: La question du ¬ę¬†b√©n√©fice¬†¬Ľ est d‚Äôautant plus opportune √† poser qu‚Äôelle est soulev√©e par les auteurs en termes financiers dans leur discussion (ref 1). Connaissant la position et l‚Äôimplication de certains des auteurs dans ces sujets et ce protocole √©tant publi√© un an apr√®s le d√©but de l‚Äôenr√īlement des patientes, nous nous demandons dans quelle mesure les r√©sultats ne sont pas d√©j√† annonc√©s. Quels que soient ceux-ci, la base scientifique en exclut pour tout honn√™te homme toute conclusion pratique).

Commentaire 2¬†: La science est bas√©e aussi sur la confiance. Or nous avons de multiples raisons de consid√©rer certains des auteurs de cette √©tude avec plus que de la suspicion¬†: conflits d‚Äôint√©r√™t sous-jacents, informations pass√©es ¬ę¬†publicitaires¬†¬Ľ plus que factuelles, mensonges publics, r√©sultats non publi√©s desservant certaines positions, ¬ę¬†a priori¬†¬Ľ quant au r√©sultat d‚Äôune des questions ouvertement annonc√© par le pass√©,‚Ķ Non, hors une analyse externe de ces r√©sultats, leurs publications resteront malheureusement de ce fait de valeurs sujettes √† cautions.

Ref 1 in ¬ę¬†Discussion¬†¬Ľ¬†

‚ÄúIf the current study fails to prove an additional value of fluoroscopy-guided MLD or traditional MLD to placebo MLD, then MLD may be omitted from the decongestive lymphatic therapy. If MLD is omitted, a large reduction in therapy burden and a large reduction in social services costs can be achieved. If fluoroscopy-guided MLD is equally effective than traditional MLD and both are more effective than placebo MLD, traditional MLD has to be continued. Less expenses have to be made for the reimbursement of lymphofluoroscopic investigations.‚ÄĚ

Ref 2: in ‚ÄúClinical assessments‚ÄĚ

‚ÄúThe clinical assessments are performed by three assessors (KD, LV, TDV), according to the institution of participation. Each assessor is assigned to a particular institution and every participant is being evaluated by the same assessor.‚ÄĚ

Ref 3 : in ‚ÄúNear Infra-red imaging or lymphofluoroscopy‚ÄĚ

‚ÄúAll lymphofluoroscopic assessments are performed by a vascular (ST) and plastic (LV) surgeon (the same surgeon for every patient) and assisted by a physical therapist (ND, NG, KD), who are experienced in performing this investigation.‚ÄĚ

Ref 4 in ‚ÄúSecondary outcomes‚ÄĚ

‚ÄúTreatments are provided by three different physical therapists in the University Hospitals of Leuven (RVH, LB, LV), two in Saint-Pierre University Hospital in Brussels as well as in General Hospital Groeninge in Kortrijk (LV, TDV) and one in Antwerp University Hospital (TDV), all experienced in the treatment of BCRL.‚ÄĚ