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QUESTIONS… SANS REPONSES ?

Mélanomes des membres et anastomoses lymphatico-veineuses : contrindiqué ?

« Séromes » et/ou « lymphocèles » après curage ganglionnaire axillaire pour cancer du sein ?

 

 

Mélanomes des membres et anastomoses lymphatico-veineuses : contrindiqué ?


Un article récent de Boccardo et al (1) rapporte la faisabilité et l’efficience de leur approche « Lympha » (a) dans la cadre de lymphadénectomies fémoro-inguinales pratiquées pour des malades présentant un cancer de la vulve ou un mélanome du tronc (b) et ce pour éviter le développement de lymphoedème des membres inférieurs.


La question que nous soulevons ici est née d’une phrase de leur discussion « Lympha… is contraindicated for patients with melanoma of the extremities due to oncological reasons ».
Les « raisons oncologiques » évoquées et le « problème » tiennent en fait -et en cas de mélanome des membres et de réalisation d’anastomoses lymphatico-veineuses lors de lymphadénectomies fémoro-inguinales (pour « ganglion sentinelle » notamment)- au « risque » que des cellules cancéreuses du mélanome (en transit intra-lymphatique entre le site tumoral et les ganglions réséqués) ne puissent à travers cette communication accéder directement à la circulation systémique et donner ainsi lieu à des métastases à distance.


Ne pas réaliser de telles anastomoses lymphatico-veineuses permet d’éviter ce risque et ne laissent « a contrario » aux cellules « en transit » (si présentes) que la possibilité, soit de croitre localement (et de révéler ainsi leur existence), soit de progresser dans les lymphatiques (et les collatérales qui s’ouvrent « autour » du site de lymphadénectomie) pour aboutir dans d’autres ganglions (où leur évolution peut être également diagnostiquée). Dans l’un ou l’autre de ces deux cas, il peut être considéré que ces évolutions « locales » correspondent à des situations a priori « ( ?) plus ( ?) favorables », tant en termes de possibilité de diagnostiquer celles-ci (et de les traiter) que -et pour le système immunitaire de la personne atteinte- de contrôler la maladie. Cette dernière considération représente toutefois une hypothèse théorique (non supportée à notre connaissance par des « faits » cliniques ou des expérimentations animales).


De discussions informelles avec différents confrères, il ressort aussi selon eux que le risque de métastases à distance viendrait plus de cellules de mélanomes ayant déjà pénétré le torrent sanguin à partir de la tumeur même (ou du ou des ganglions envahis), qu’alors « les jeux sont déjà faits », que « après tout, le système immunitaire peut jouer son rôle quel que soit l’endroit où les cellules cancéreuses se trouvent » et que (ce qui est probable) réaliser dans ces cas des anastomoses lymphatico-veineuses évite aux malades le lymphoedème sans (ce qui n’est pas établi) péjorer pour autant leur situation oncologique. Cette position est malheureusement aussi hypothétique et théorique que celle précédemment avancée.


En pratique, il est deux premières manières de répondre à cette problématique. L’une, simple, consisterait à étudier si des cellules de mélanome sont bien en transit intra-lymphatique au moment de l’opération et donc que l’on se trouve de fait devant une contrindication potentielle à de telles anastomoses (il « suffirait » pour cela d’étudier si les liquides de redons placés en post-opératoire dans les sites de curages fémoro-inguinaux contiennent ou non des cellules métastatiques). L’autre, moins évidente, consisterait à rechercher dans la circulation des malades la présence de cellules métastatiques circulantes (ou de « biomarqueurs » de leur présence) (auquel cas, « les jeux sont » probablement « faits » et la contrindication à de telles anastomoses deviendrait –peut-être- plus relative au vu du bénéfice potentiel pour les malades).


La question ici soulevée illustre le fait que (en tout cas dans le chef du rédacteur de cette question) nous n’avons pas toujours des réponses étayées, des « certitudes », à apporter actuellement à ceux qui (nous) les posent. Il nous semble ainsi du devoir du corps médical d’explorer les pistes également ci abordées permettant d’éclaircir les « horizons » de ces questions.


Prof. Pierre Bourgeois, MD, PhD


a) L’approche “Lympha” développée par Boccardo et coll dans cet article (1) consiste en la réalisation d’anastomoses lymphatico-veineuses dans le même temps opératoire que (après) le curage ganglionnaire pratiqué chez des patientes ou patients (dans la référence donnée ici avec mélanome du tronc ou, pour les patientes, cancer de la vulve). Il est à noter que ce groupe a développé principalement cette technique pour les patientes opérées pour cancer du sein (2) en y définissant par ailleurs des cas « à risque ».
b) L’on peut se demander pourquoi ils n’ont pas inclus de malades avec mélanome de la paroi abdominale.


1) Boccardo F, Valenzano M, Costantini S, Casabona F, Morotti M, Sala P, De Cian F, Molinari L, Spinaci S, Dessalvi S, Campisi CC, Villa G, Campisi C.
LYMPHA Technique to Prevent Secondary Lower Limb Lymphedema.
Ann Surg Oncol. 2016 May 24. [Epub ahead of print
2) Boccardo F, Casabona F, De Cian F, Friedman D, Murelli F, Puglisi M, Campisi CC, Molinari L, Spinaci S, Dessalvi S, Campisi C.
Lymphatic microsurgical preventing healing approach (LYMPHA) for primary surgical prevention of breast cancer-related lymphedema: over 4 years follow-up.
Microsurgery. 2014 Sep;34(6):421-4. doi: 10.1002/micr.22254. Epub 2014 Mar 26. Erratum in: Microsurgery. 2015 Jan;35(1):83. DeCian, Franco [corrected to De Cian, Franco].

« Séromes » et/ou « lymphocèles » après curage ganglionnaire axillaire pour cancer du sein ?

« Sérome » et/ou « Lymphocèle » après curage ganglionnaire axillaire pour cancer du sein : un problème post-opératoire fréquent qui pose toujours questions… pour les patientes et pour les médecins.

Les « séromes » sont des collections liquidiennes qui persistent au niveau de la paroi thoracique et/ou du creux axillaire chez des patientes opérées pour cancer du sein. Ils sont plus fréquents après mastectomie qu’après tumorectomie et après un curage ganglionnaire qu’après une lymphadénectomie sélective du ou des ganglions sentinelles. Selon certains, ce sont des « exsudats » c-à-d des liquides inflammatoires « produits » par les « parois » tissulaires du-des sites de résection. De multiples facteurs ont été avancés comme facteurs favorisant ces séromes : la surcharge pondérale, l’hypertension artérielle, l’âge,… Leur fréquence telle que rapportée dans la littérature est très variable, allant de 3 à 85% des patientes. Le problème semble, selon certains auteurs, « opérateur-dépendant » et certains chirurgiens disent ne pas avoir de tels problèmes (et nous serions très heureux de connaître les détails de leur « pratique » qui explique-raie-nt l’absence de cette complication chez leurs malades…). Ces « séromes » qui « apparaissent » à la sortie d’hospitalisation des malades (en fait au retrait des drains sont souvent constatés quand elles reviennent pour leur première consultation de suivi (ils se présentent sous forme d’une voussure au niveau du site opéré qui est parfois douloureuse ou génante, inconfortable, et « rénitente », liquidienne à la palpation, à la pression). Ils sont alors « vidés » par ponction à l’aiguille. Certains considèrent ces séromes et leurs ponctions répétées comme « inévitables »… Néanmoins, à force d’être ponctionnés (et même ces ponctions étant faites dans les meilleures conditions), des infections de la cavité, du sein ou membre peuvent en résulter (qui nécessitent une antibiothérapie). Certains de ces « séromes » nécessitent aussi parfois des plusieurs dizaines de ponctions (et le risque d’infection augmente alors) qui peuvent s’étaler sur plusieurs mois (jusqu’à un an)… avant que la source du liquide ne se tarisse. Il n’y a pas de « vraie » solution thérapeutique à ces « séromes ». Dans de rares cas, la chirurgie peut être nécessaire pour « enlever » le sérome.

Les « lymphocèles » quant à eux sont stricto sensu des collections « lymphatiques » et, selon certains auteurs, les (certains ?) séromes seraient des lymphocèles (1). Ils résultent de la section par le chirurgien des vaisseaux et/ou la résection des ganglions lymphatiques axillaires à travers lesquels transitent les liquides lymphatiques venant du bras qui « fuitent » et s’accumulent alors dans les espaces cicatriciels au niveau de la paroi thoracique ou du creux axillaire. Ces lymphocèles étaient des observations relativement fréquentes à l’époque où nous pratiquions des imageries lymphoscintigraphiques mammaires internes et axillaires pour repérage de ces ganglions avant radiothérapie. Actuellement, nous les observons et montrons encore quand nous sommes confrontés à des situations cliniques qui en sont a priori très évocatrices mais aussi pour des patientes qui viennent avec des oedèmes de la paroi thoracique ou du sein.

Une évaluation du problème a été réalisée récemment dans le cadre de l’Institut Bordet (2) et en montre bien l’étendue, notamment avec seulement 13.4% des patientes qui n’avaient pas besoin de ponction pour de tels séromes après sortie d’hospitalisation. Nous avons pu établir une relation entre certaines « caractéristiques de ces séromes (le nombre de ponctions, leur durée et le volume total des liquides ponctionnés) avec la réalisation d’une mastectomie plutôt qu’avec une tumorectomie (ces deux opérations avec curage axillaire : le nombre de ganglions réséqués apparaît aussi jouer) mais malheureusement pas de modèle prédictif du risque basé sur les paramètres disponibles en post-opératoire immédiat. Néanmoins, des groupes de patientes avec des caractéristiques « anormales » pour leurs séromes sont ressorties de notre analyse.

La solution de l’origine de ces problèmes viendra probablement d’une analyse de ces liquides, la lymphe différant dans sa composition d’un exsudat inflammatoire. La réalisation d’une lymphoscintigraphie du membre du côté opéré devrait aussi pouvoir être réalisée qui démontrerait la fuite de liquides lymphatiques en provenance de ce membre, notamment chez ces patientes avec « caractéristiques » anormales. Une ré-intervention visant à ligaturer ces vaisseaux lymphatiques à l’origine de ces collections pourrait alors être envisagée. 

Néanmoins, la réduction de ces problèmes sinon leur solution nous semble passer plutôt par une approche plus globalement conservatrice des patientes devant opérées d’un cancer du sein, soit : la réalisation de tumorectomies plutôt que de mastectomies (ces tumorectomies étant favorisées par des traitements pré-opératoires) et de lymphadénectomies sentinelles plutôt que de curages axillaires. Un curage axillaire plus respectueux des voies lymphatiques du membre comme dans l’approche dite « Axillary Reverse Mapping » devrait être aussi envisagé de même que ( ?) la ligature per-opératoire des lymphatiques drainant le membre (3) et démontrés « fuitant » en cours d’opération (… avec un risque accru de lymphoedème ?).

Dr. Mirela ROMAN, MD

Prof Pierre BOURGEOIS, MD, PhD        

1) Montalto E1, Mangraviti S, Costa G, Carrega P, Morandi B, Pezzino G, Bonaccorsi I, Cancellieri A, Mingari MC, Mesiti M, Ferlazzo G, Melioli G. Seroma fluid subsequent to axillary lymph node dissection for breast cancer derives from an accumulation of afferent lymph. Immunol Lett. 2010 Jun 15;131(1):67-72

2) Roman M, Nogaret JM, Fils JF and Bourgeois P. Seromas and punctures after complete axillary node dissection for breast cancer: differences between mastectomy and lumpectomy. J Surgery 2015; Vol:3, Issue 2

3) Gong Y1, Xu J, Shao J, Cheng H, Wu X, Zhao D, Xiong B. Prevention of seroma formation after mastectomy and axillary dissection by lymph vessel ligation and dead space closure: a randomized trial. Am J Surg. 2010 Sep;200(3):352-6

Mots-clefs : sérome, lymphocèle, sein, curage axillaire, sentinelle, mastectomie, tumorectomie, lumpectomy